ANATOMÍA DE LA CARA

Rasgos de mujeres y hombres atractivos

Rasgos de mujeres y hombres atractivos

La gran importancia de la cirugía facial se debe a que la cara, sede del lenguaje hablado y mímico (emocional), es la principal forma de reconocimiento y relación de los seres humanos.

Desde el punto de vista médico, en la cara se encuentran cuatro de los cinco órganos de los sentidos (vista, olfato, oído y gusto) y es la puerta de entrada de la respiración y de los alimentos. Desde la perspectiva estética es la parte más importante del cuerpo ya que se trata del principal objeto de belleza y atractivo de una persona.

La precisión en la cirugía facial no solo depende de las habilidades quirúrgicas del cirujano, si no también, de un detallado conocimiento de la anatomía. Esto es especialmente importante cuando hablamos de cirugía estética. El conocimiento de las capas y estructuras anatómicas de la cara y el cuello es un requisito fundamental para conseguir resultados buenos y cirugías seguras. Hay que entender la anatomía de manera tridimensional y la relación entre todas sus partes (hueso, músculos, compartimentos grasos, fascias…) y como éstas se comportan con el envejecimiento.

La cara no es simplemente una máscara. Se considera un órgano funcional, dinámico y estético, y juega un papel importante en la identidad personal.

2.1.- Función Fisiológica

La piel de la cara actúa como una barrera contra el medio externo, contiene receptores sensoriales para la temperatura, presión vibración y regula el calor y la evaporación. El pelo de la nariz, las orejas y alrededor de los ojos tiene una función protectora frente a la entrada de pequeñas partículas. Las pestañas y las cejas además, regulan la cantidad de luz que llega a los ojos.

2.2.-  Función Expresiva

La cara es un órgano de emoción y expresividad. Resulta fundamental en el proceso de comunicación y entendimiento entre las personas. Se estima que dos tercios de nuestra comunicación con el mundo se lleva a cabo a través del lenguaje no verbal de la cara. Con los gestualidad transmitimos decenas de sentimientos como felicidad, enfado, tristeza, preocupación…etc.

2.3.- Función Estética

La cara juega un papel principal en el atractivo físico de una persona. Es nuestra carta de presentación y la primera impresión en el contacto social.

Existen multitud de estudios científicos que aseguran que las personas atractivas tienen mayor éxito laboral, son más populares, más asertivas y con mayor confianza en sí mismas.

Los psicólogos sociales hablan del “halo de positividad”, que consiste en atribuir características positivas a las personas atractivas solo por el hecho de serlo. Por el contrario, las personas con algún tipo de deformidad, secuela o asimetría facial presentan un impacto negativo en la función social y un problema psicológico y de autoimagen manifiesto.

Aunque cada época y lugar haya tenido sus costumbres que influyeron en la percepción de belleza, hay rasgos que invariablemente son apreciados como atractivos.

En la mujer se incluye una cara estrecha, párpados delgados, cejas arqueadas, finas y separadas de los ojos. Pómulos prominentes, nariz pequeña, mentón pequeño, mandíbula estrecha y labios gruesos.

En los hombres las características faciales cambian y se considera atractivo unas cejas gruesas, mandíbula más fuerte y ancha o labios delgados.

Las proporciones de la cara

Las proporciones de la cara

La cara en el plano medio sagital se divide en cinco partes iguales, y cada una de estas partes equivale a la amplitud de un ojo, es decir, que la anchura de un ojo es la quinta parte de la cara (Fig. 1).

Si trazamos una línea que baje desde el canto lateral de los ojos veremos que esta pasa muy cerca al cuello, por lo que el grosor del cuello es aproximadamente igual a la distancia que existe entre los cantos laterales de los ojos. La altura facial se dividen en tres partes iguales, el primer tercio va desde la línea de implantación del pelo a la glabela, el tercio medio desde la glabela al punto subnasal y desde este punto al mentón, corresponde al tercio inferior de la cara.

Las Cejas:

Proporciones de las cejas

Proporciones de las cejas

Forman un arco curvilíneo cubierto de pelo sobre la cuenca de ambos ojos, que en las mujeres se ubica ligeramente por encima del borde supraorbitario y en el hombre descansa sobre este. Si se dibuja una línea que asciende desde el surco facial-alar hasta el canto medio del ojo y llegue perpendicularmente a una línea que pasa paralelamente al surco palpebral, tenemos el comienzo de las cejas, y terminan en una línea dibujada desde el surco facial-alar hasta el canto lateral del ojo. El comienzo y el final de las cejas deben estar en un plano horizontal. El punto más alto del arco de las cejas está en la línea dibujada tangencialmente al limbo lateral.

Los Ojos:

Son más pequeños en los hombres que en las mujeres. La distancia que existe entre ambos ojos es igual a su anchura, si esta distancia fuera mayor estamos en presencia de un tele canto. El canto lateral de los ojos es un poco más elevado que el canto medio. El pliegue del parpado superior esta de 7 a 15 mm de la línea de las pestañas. En una mirada neutral el parpado superior cubre un área del iris sin llegar a la pupila y el parpado inferior esta de 1 a 2 mm del iris.

La Nariz:

Los ángulos nasales con mayor interés son:

El ángulo nasolabial de la nariz

El ángulo nasolabial de la nariz

Ángulo Nasolabial: Define la inclinación angular de la columela al encontrarse con el labio superior. Este ángulo en las mujeres mide de 95º a 100º y en los hombres de 90º a 95º.

Ángulo Nasofacial: Es la inclinación del dorso nasal con relación al plano facial. Con este ángulo evaluamos el balance de la proyección nasal con el perfil del paciente El ángulo nasofacial tiene una norma de 30º a 40º. Para las mujeres se consideran estéticamente más aceptables valores cercanos a los 30º y viceversa.

Ángulo Nasomental: Mide entre 120º a 132º y relaciona dos estructuras modificables quirúrgicamente que son la nariz y el mentón.

Ángulos nasofacial y nasomental

Ángulos nasofacial y nasomental

Para cuantificar la proyección nasal podemos usar el método de Simons entre otros, el cual plantea que la proyección de la punta nasal es aproximadamente igual a la del labio superior. Si observamos al paciente de perfil, la columela nasal debe mostrarse de 3 a 4 mm. En la visión inferior, la base de la nariz debe formar un triángulo equilátero. Los dos tercios inferiores equivalen a la columela y el eje mayor de los orificios nasales, y el tercio superior corresponde al lóbulo de la punta.

Los Labios:

La posición y forma de los labios se determina por dos métodos: El primero trazando una línea desde subnasal a mentón, donde los labios deben estar detrás de esta línea. El segundo método es utilizando el ángulo Nasomental donde el labio superior cae detrás de la línea a 4 mm y el labio inferior cae detrás de la línea 2 mm

La posición y forma de los labios

La posición y forma de los labios

La Barbilla:

La posición ideal de la barbilla va a través de una línea desde el nasion que yace perpendicularmente al plano horizontal de Frankfort. En la mujer la barbilla debe estar posterior a esta línea.

 La Oreja:

Leonardo Da Vinci aprecio que el borde superior del pabellón auricular está a nivel de las cejas y el borde inferior a nivel del ala nasal. La anchura de la oreja es aproximadamente el 55 % de su longitud, desde su borde helicoidal a la piel mastoidea es 15 a 25 mm y el ángulo de protrusión promedia 21º a 25º.

El Cuello:

La posición ideal de la barbilla

La posición ideal de la barbilla

El cuello juvenil debe poseer un surco cervicofacial armónico. El Ángulo Mentocervical fluctúa entre 80º y 95º

Las capas del tejido blando de la cara

Las capas del tejido blando de la cara

La anatomía de la cara puede ser descrita comenzando desde la parte más superficial hasta la más profunda que termina en el esqueleto facial. El tejido blando de la cara se distribuye concéntricamente en 5 capas: (1) piel, (2) tejido celular subcutáneo, (3) capa musculoaponeurótica (SMAS), (4) tejido areolar y (5) fascia profunda. Conocer adecuadamente estos planos y su relación con la disposición vascular y nerviosa, asegura una disección segura y mejores resultados quirúrgicos.

4.1.- Piel:

Está compuesta de dos capas.  La más superficial es la epidermis que contiene queratinocitos y los melanocitos responsables del color de la piel. Y la capa más profunda es la dermis, responsable de la consistencia y elasticidad de la piel. La dermis contiene predominantemente colágeno, elastina, proteoglucanos y fibronectinas. En ella se encuentran los anejos cutáneos entre los que destaca la unidad pilosebácea. Las glándulas sebáceas son abundantes en la piel de la cara y liberan sebo para mantenerla lubricada y húmeda. El grosor de la dermis se relaciona con su función y tiende a ser inversamente proporcional a su movilidad. Es muy fina en los párpados y más gruesa en la frente o la punta nasal. Cuanto más fina es la dermis más susceptible a los cambios producidos por el envejecimiento.

La piel facial clásicamente se ha dividido en unidades estéticas en base a la consistencia del color, textura, grosor, movilidad, calidad vascular y densidad capilar. Las unidades estéticas incluyen la frente, región temporal, mejillas, nariz (a su vez se divide en dorso, pared lateral, punta y alares), región periorbitaria, perioral y mentón. En la medida de lo posible, hay que evitar superar estos límites en cualquier acto quirúrgico. Las líneas naturales de cada unidad estética se disponen en la misma dirección, por lo tanto las incisiones colocadas en esa disposición curarán sin dejar una cicatriz significativa (Líneas de Langer).

Unidades estéticas líneas de Langer

Unidades estéticas líneas de Langer

4.2.- Tejido celular subcutáneo:

El tejido celular subcutáneo tiene dos componentes: la grasa subcutánea que confiere volumen y las fibras retinaculares (retinacular cutis) que conectan la dermis con la capa subyacente (SMAS). La cantidad, proporción y disposición de cada componente varían en las diferentes regiones de la cara. En el cuero cabelludo el tejido subcutáneo tiene un grosor constante mientras que en la cara existe mucha variabilidad. En áreas como los labios o los párpados prácticamente no encontramos grasa subcutánea, y en otras áreas como la nasolabial es muy gruesa.

4.3.- Sistema músculo-aponeurótico:

Esta capa es continúa en toda la región de la cara y el cuello pero con fines descriptivos recibe distintos nombres en función de la región anatómica. Se le llama galea en el cuero cabelludo, fascia temporoparietal (superficial) en la región temporal, fascia orbicular en la región periorbitaria, SMAS (Superficial Musculo Aponeurotic System) sobre el tercio medio e inferior de la cara y platisma en el cuello.

En esta capa, más o menos profundos, se encuentran todos los músculos de la mímica facial situados predominantemente alrededor de las cavidades orales y orbitarias y separados de los músculos esqueléticos por la fascia profunda. Incluye el músculo occipitofrontal, corrugador, procerus, zigomático mayor y menor, elevador del labio superior, elevador del labio superior y ala nasal, risorio, depresor del labio inferior y del angulo de la boca, buccionador y mentoniano. También se encuentra en este estrato ramas temporales del nervio facial, vasos temporales superficiales y el nervio auriculotemporal.

músculos que intervienen en la expresión

músculos que intervienen en la expresión

4.4.- Ligamentos de retención y espacios:

La cuarta capa de la cara resulta en un plano de importante significación que contiene las siguientes estructuras: espacios de partes blandas, ligamentos de retención, capasprofundas de músculos de la mímica facial y las ramas del nervio facial pasando de profundo a superficial.

Los ligamentos de retención son estructuras fibrosas condensadas que sirven de anclaje de la piel de la cara al hueso subyacente. El ligamento zigomático está localizado en la mejilla, anterior y superior a la glándula parótida y posteroinferior a la eminencia malar. El ligamento mandibular se localiza en la línea mandibular y forma el borde anterior de la barbilla. Los otros dos ligamentos de retención, el platismacutáneo y platismauricular, unen el platisma a la dermis. Todos estos ligamentos soportan las estructuras faciales contra las fuerzas gravitacionales y el descenso de la piel con el envejecimiento.

4.5.- Fascia Profunda:

El la capa más profunda de la cara. Está formada por el periostio que envuelve al hueso. Esta fascia profunda también se denomina parotidomasetérica porque se encuentra por encima de la parótida y los músculos de la masticación (temporal y masetero). En el cuello cubre los músculos supraomohioideos y la glándula submandibular.

 

5.- ESTRUCTURAS ANATÓMICAS RELEVANTES DE LA CARA:

Anatomía de los párpados

Anatomía de los párpados

5.1.- Los párpados:

De más superficial a más profundo, los párpados están compuestos de piel, tejido subcutáneo, músculo orbicular, tejido submusculoareolar, capas fibrosas que consisten en el septo orbital y tarso, elevadores y depresores de párpado superior e inferior respectivamente y conjuntiva. Los párpados se mueven a través de la acción del músculo orbicular y el elevador del párpado superior. Tienen una función protectora ocular,  mantener húmeda la conjuntiva, lubrificar las pestañas y drenar el líquido lacrimal.

Anatomía de la nariz

Anatomía de la nariz

5.2.- La nariz:

La nariz está compuesta de cartílago en su porción anterior y de hueso en su porción posterior y superior. La porción cartilaginosa consta de dos pares de cartilagos alares (laterales inferiores) y cartilagos triangulares (laterales superiores) y un septo central que se continúa con el tabique nasal óseo compuesto por la lámina perpendicular del hueso etmoides. La pirámide nasal ósea superior esta compuesta por los huesos nasales y proceso nasal del hueso maxilar.

Su vascularización depende de la arteria facial y de ramas de las arterias carótida interna anterior (arteria etmoidal anterior) y carótida externa posterior (arteria esfenopalatina y nasopalatina).

5.3.- Los labios:

Los labios son una parte suave, prominente y móvil de la cara. El labio inferior, normalmente, es mas grande que el superior. La piel de los labios es muy fina y tiene menos glándulas. El número de melanocitos en el labio es muy bajo y por ello, los vasos sanguíneos se trasparentan a través de la piel y ofrecen el característico color rojo. Su músculo más importante es el orbicular de los labios, que cierra el esfínter oral y proporciona la competencia labial, fundamental para una correcta respiración nasal. El riego arterial viene de las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial.

Anatomía de las orejas

Anatomía de las orejas

5.4.- Las orejas:

La apariencia individual de la oreja es única. Su forma y contorno viene determinado por el esqueleto cartilaginoso que esta cubierto por una piel muy fina adherido al mismo. En general, podemos dividir la oreja en tres partes: (1) complejo helix- antehélix, (2) concha y (3) lóbulo.

La inervación sensitiva es proporcionada por el nervio auricular mayor y su vascularización proviene de la arteria carótida externa (ramasauriculares posteriores), de la arteria temporal superficial (ramas auriculares anteriores) y de la arteria occipital.

 

6.- NERVIO FACIAL:

El nervio facial (VII par craneal) es el nervio más importante de la cara. Proporciona la inervación motora a todos los músculos de la cara (exceptuando el músculo de Müller para el párpado superior y los músculos masticatorios). Es secretor para las glándula lacrimal y salivares y aporta la sensibilidad gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua.

Tiene su origen en el puente del tronco del encéfalo. Durante su trayecto da ramas intrapetrosas (dentro del cráneo) y sale por un orificio óseo a la altura de la inserción inferior y anterior de la oreja, el orificio estilomastoideo. Desde ahí penetra en la glándula parótida, localizada inmediatamente anterior a la oreja, y se divide en las ramas cigomáticotemporal y cervicofacial que a su vez se dividen en las 5 ramas terminales del nervio facial:

Rama Frontal: inerva los músculos de la frente y las cejas.

Ramas cigomáticas: cigomáticos y orbicular de los párpados.

Ramas bucales: ala de la nariz y la boca.

Rama marginal mandibular: labio inferior, barbilla y parte superior del cuello.

Cervical: platisma.

Cuando nos disponemos a realizar cualquier procedimiento quirúrgico en la cara deberemos recordar la anatomía del nervio facial lo que nos permitirá reconocer con precisión las zonas por donde discurre y nos hará maniobrar con la cautela necesaria para no provocar daños evitables. La rama frontal y la marginal mandibular son quizás las de mayor riesgo de lesión quirúrgica. Se manifestarán como una caída de la ceja o del labio respectivamente. Existe un variable número de comunicaciones entre las ramas bucales y cigomáticas por lo que la lesión aislada de una de estas rama suele pasar desapercibida clínicamente.

Seckel describe 7 zonas faciales peligrosas en las que debe evitarse la disección o realizarse con cuidado.

  • Zona 1: Localizada a 6.5 cm por debajo del Canal Auditivo Externo. Por ésta zona pasa el nervio auricular mayor que lleva la sensibilidad de los 2/3 inferiores de la oreja.
  • Zona 2: Área de emergencia del ramo temporal del nervio facial. Se localiza en el punto medio de una línea que una el nacimiento del hélix con el canto externo del ojo. Este nervio proporciona movilidad a la frente.
  • Zona 3: Situada a 2 cm tras la comisura labial, en la parte media de la mandíbula. En ella se localiza la rama mandibular marginal facial que inerva al labio inferior.
  • Zona 4: Triángulo formado por la conjunción de los puntos de la eminencia malar, borde posterior del ángulo de la mandíbula y la comisura oral. Por ella transcurre la rama cigomática y bucal del nervio facial, que lleva la movilidad del labio superior y de la boca.
  • Zona 5: Localizada en el reborde orbitario superior, encima de la parte media de la pupila. En dicha zona transcurre el nervio supraorbitario y supratroclear, que lleva la sensibilidad de la región frontal, párpado superior, dorso de la nariz y cuero cabelludo.
  • Zona 6: Área situada 1 cm debajo del reborde orbitario inferior, a nivel de la línea media de la pupila. Existe un orificio por donde pasa el nervio infraorbitario, que lleva la sensibilidad al lado ipsilateral de la parte superior de la nariz, boca, labio superior y párpado superior.
  • Zona 7: En la parte media de la mandíbula, debajo del 2º premolar, se localiza el nervio mentoniano, que se ocupa de la sensibilidad de la mitad del labio inferior.
Las 7 zonas faciales que requieren especial cuidado

Las 7 zonas faciales que requieren especial cuidado

7.- INERVACIÓN SENSITIVA:

La inervación sensitiva de la cara depende del nervio trigémino (V par craneal). El trigémino se divide en tres ramas que cubren las tres principales áreas de la cara:

La rama oftálmica (V1) proporciona sensibilidad a la conjuntiva y a la piel de la frente y cuero cabelludo hasta la sutura lambdoidea a través de la rama supraorbitaria.

La rama maxilar (V2) inerva la piel del párpado inferior, mejilla, nariz y labio superior a través de la rama infraorbiataria.

La rama mandibular (V3) proporciona sensibilidad al labio inferior, mandíbula y mentón vía rama mentoniana.

 

8.- VASCULARIZACIÓN DE LA CARA:

El aporte vascular de la cara viene determinado por las ramas terminales de las arterias carótida externa e interna. La arteria temporal superficial y la maxilar (a. infraorbitaria) irrigan el tercio superior y las estructuras profundas de la cara. La arteria facial proporciona vascularización a la parte central e inferior de la cara. La porción medial y periorbitaria recibe irrigación de la arteria oftálmica (rama colateral de la carótida interna).

La mayoría de las venas en la cara discurren paralelas a sus arterias correspondientes. Estas venas carecen de válvulas y por lo tanto permiten el flujo sanguíneo bidireccional. Debido a esto, infecciones la zona perioral y el labio superior tienen el riesgo de diseminarse al seno cavernoso. 

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Afifi, Ahmed M., Djohan, Risal. Anatomy of the head and neck. Plastic Surgery, 1, Pages 3-22.e5. 2013, Elsevier Inc.

2.-Wayne F. LarrabeeKathleen H. MakielskiJenifer L. Henderson. Surgical Anatomy of the Face.

3.-Maria Z. Siemionow. The know-How of Face Transplantation.