RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

La reconstrucción de la mama es un componente esencial del tratamiento del cáncer de mama para muchas mujeres. Suele ser la parte optimista de un diagnóstico terrible. Las mujeres deciden someterse a una reconstrucción de la mama por distintos motivos, como no tener que necesitar una prótesis externa, menos limitaciones a la hora de vestirse, recuperar su femineidad y sentirse de nuevo completas. Otras deciden no someterse a la reconstrucción porque piensan que son demasiado mayores para la cirugía o temen sus complicaciones. Con la gran variedad de opciones en la reconstrucción de la mama son pocas las contraindicaciones absolutas para la reconstrucción y ésta se adapta perfectamente a los deseos de la paciente, así como a su estado de salud global.

La reconstrucción mamaria consiste en restaurar el volumen perdido tras la cirugía resectiva, bien de forma inmediata en la misma intervención quirúrgica de mastectomía o bien de forma diferida tras el final de los tratamientos radioquirúrgicos. Las técnicas quirúrgicas disponibles de reconstrucción son múltiples, y se clasifican como protésicas (prótesis definitivas o de expansión), colgajos (pediculados o microquirúrgicos) y técnicas mixtas que asocian un colgajo (dorsal ancho) y una prótesis.

El procedimiento quirúrgico de las técnicas protésicas es sencillo, ya que no se requiere una zona donante de extracción tisular, pero si son necesarias reintervenciones en el tiempo para cambiar la prótesis y lograr la continuidad de la simetría. El procedimiento quirúrgico de las técnicas de colgajos es más complejo, requiere  un sitio donante, pero el resultado es más estable a lo largo del tiempo. Los sitios donantes empleados para simular el tejido mamario han ido evolucionando y perfeccionando a medida que han mejorado las posibilidades microquirúrgicas: región dorsal (colgajo de dorsal ancho con prótesis o autólogo), región abdominal (colgajo miocutáneo transverso del recto del abdomen, colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda, colgajo de la arteria epigástrica inferior superficial), región glútea (colgajos de perforantes de la arteria glútea inferior y superior), cara interna del muslo (colgajo miocutáneo transverso de músculo grácil). Cada técnica tiene sus ventajas y sus inconvenientes.

Las indicaciones de una técnica o otra se establecen en función de varios criterios. El estado de los tejidos en la zona mamaria es el elemento clínico principal que, de entrada, permite la reconstrucción protésica o, por el contrario, orienta hacia una reconstrucción autóloga. La morfología de la paciente y de su mama contralateral, la distribución de los excedentes tisulares, el estado general y el estado vascular son otros elementos clínicos que el cirujano debe sopesar frente a los deseos y a las prioridades expresadas por la paciente. Un gran dominio de la técnica por parte del cirujano y la escucha de los deseos de la paciente para que pueda tomar una decisión informada garantizan la satisfacción final, que es el objetivo esencial de la reconstrucción mamaria.

Durante los años 40 y 50, la gran mayoría de las reconstrucciones mamarias se realizaban empleando tejidos remanentes de la mama o tejidos adyacentes que se trasladaban al tórax tubulizados de manera pediculada (colgajo toracoepigástrico). Estos métodos requerían múltiples intervenciones durante meses para lograr el resultado final.

En los años 60, Cronin y Gerow introdujeron los implantes de gel de silicona y en 1982, Radovan introdujo el concepto de expansión tisular. Estos dos dispositivos supusieron una revolución en la reconstrucción mamaria tanto inmediata como diferida, al permitir obtener buenos resultados con pocas intervenciones  y sin necesidad de tejidos donantes. En la actualidad la reconstrucción protésica sigue siendo la técnica más empleada a nivel mundial en reconstrucción mamaria.

El colgajo de latissimus dorsi fue reintroducido a finales de los años 70 como método de reconstrucción mamaria aislado o en combinación con prótesis.

La contribución fundamental para la reconstrucción mamaria con tejido autólogo fue la introducida por Hartrampf mediante el empleo del colgajo de recto abdominal pediculado (TRAM) en 1982.  Ésta técnica continúa siendo uno de los métodos más empleados de reconstrucción mamaria autóloga. Modificaciones y perfeccionamientos sobre está técnica dieron lugar a otros colgajos de tejido abdominal:

  • Colgajo miocutáneo LIBRE recto abdominal.
  • Colgajo fasciocutáneo de perforante de epigástica inferior (DIEP).
  • Colgajo fasciocutáneo de epigástrica inferior superficial (SIEA).

Estos colgajos intentaban evitar complicaciones en la zona donante, fundamentalmente hernias.

El “gold standard” actual en reconstrucción mamaria con tejido autólogo es el empleo del colgajo DIEP. Otras alternativas cuando el tejido abdominal no puede emplearse son las siguientes:

  • Colgajo perforantes glúteas.
  • Colgajo gracilis.
  • Colgajo de Rubens
  • Colgajo de perforante femoral profunda (PAP).

Las mamas están en la región anterolateral de la pared torácica entre las costillas 3a y 7a, sostenidas por un retículo laxo de tejido fibroso. La mama puede ser de muchas formas pero generalmente es hemisférica, cónica o periforme. El diámetro horizontal es de unos 10 cm., y el vertical algo menos, su volumen es proporcional al tamaño del tronco y es de unos 200 gr. en una mujer joven.

El pezón está situado un poco por debajo del centro del pecho y mira hacia delante y arriba. La areola es de unos 2.5 cm. de diámetro. La piel de la mama está adherida a los tejidos subyacentes y sostiene el órgano por la elasticidad y por sus conexiones con la glándula.

La glándula está separada de la piel de la mama por una capa de grasa de espesor creciente a medida que te acercas a la base y no existiendo en la zona telo-areolar.

La glándula mamaria guarda una relación íntima con la piel y muy laxa con la fascia pectoral que determina el plano de disección retromamario. El principal elemento de sustentación de la mama es el integrado por la piel y sus prolongaciones fibrosas llamadas ligamentos de Cooper que pierden sus propiedades con el embarazo, la lactancia y la edad.

Entre los 9 y los 13 años de edad aparecen cambios puberales, gracias a la hipertrofia y a la hiperplasia del parénquima glandular y a la acumulación de grasa entre los lóbulos mamarios. En la pubertad la mama es densa , dura y lisa a la palpación. Después de la lactancia la glándula comienza a separarse en pequeñas masas con muescas entre sí, y esto depende del estiramiento y relajación de los tabiques fibrosos. Después de la lactancia viene la regresión glandular, pero el retorno al estado pregravídico nunca es total. La piel distendida y la relajación de las estructuras de sostén ocasionan una mama más flácida y péndula con pequeñas estrías en la piel.

La estructura que no cambia durante todo este proceso de maduración y que no se descuelga y que nos sirve de referencia para todas las remodelaciones y reconstrucciones es el surco submamario. El tejido que determina un buen resultado estético final es la piel de la mama, por este motivo es tan importante poder conservar la piel mamaria para obtener el mejor resultado estético.

La cirugía oncoplástica se define como la utilización de técnicas de cirugía plástica durante el tratamiento conservador del cáncer de mama. La resección tumoral completa con bordes sanos se asocia a un procedimiento plástico de llenado del defecto glandular para conservar la morfología de la mama y mejorar los resultados estéticos. Estas técnicas van del simple colgajo glandular de remodelación a las plastias mamarias más elaboradas con simetrización de la mama contralateral.

La oncoplastia permite evitar las secuelas estéticas en el estadio inicial de los tratamientos conservadores que asocian cirugía y radioterapia, porque cualquier cirugía de rescate sobre una mama ya tratada es aleatoria y difícil.

Las principales secuelas postoperatorias tras una tumorectomía simple son: asimetría de volumen; posición anómala de la aréola; deformación de la mama por pérdida de sustancia glandular o retracción cutánea; secuelas cutáneas (cicatriz amplia, retráctil y antiestética, con brida cicatricial). Estas secuelas son variables según la localización tumoral:

  • En los cuadrantes inferiores y los tumores centrales, provocan retracciones en “pico de águila”.
  • En el cuadrante superomedial, en una mama pequeña de copa A o B, se produce un defecto localizado.
  • En los cuadrantes laterales, existe un ascenso de la aréola en sentido lateral.

4.1.- Indicaciones.

Cada vez es más frecuente el diagnóstico y la detección en estadios iniciales del cáncer de mama gracias a las pruebas de screening poblacional y control exhaustivo en pacientes con antecedentes familiares. Esto ha llevado a aumentar la indicación de las tumorectomías y en definitiva de la cirugía conservadora que permite extirpar el tumor manteniendo la mama y asociando radioterapia. Por ello es la técnica de elección en la mayoría de los tumores menores de 2-3 cm o en los T2 con una buena relación en el tamaño mama/tumor. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos indican una incidencia de recurrencia tumoral similar a la observada en la cuadrantectomías.

La resección amplia del tumor con bordes sanos es un requisito fundamental para el tratamiento del cáncer. La pieza se referencia para su estudio histológico y el lecho de localización del tumor se marca sobre la mama mediante 5 clips que sirven como referencia para los radioterapeutas y para la localización de la sobreimpresión (boost).

4.2.- Incisiones cutáneas.

La localización de la incisión cutánea es fundamental desde el punto de vista oncoplástico, porque puede determinar la posibilidad de realizar después una mastectomía con conservación cutánea y, desde el punto de vista estético, permite que las cicatrices sean armoniosas y que queden fuera del escote.

De forma esquemática, las incisiones de los cuadrantes superiores son arciformes y las de los cuadrantes inferiores radiales. Se deben evitar las incisiones oblicuas laterales comunes a las tumorectomías de los cuadrantes superolaterales (CSL) con vaciamiento axilar (o del ganglio centinela). Conviene pensar en un futuro trazado de mastectomía, sobre todo en los carcinomas intraductales.

4.3.- Opciones de técnicas oncoplásticas.

Dependiendo de la localización del tumor, del tamaño de éste con respecto a la mama y de la forma y volumen de la mama contralateral se procederá a emplear una técnica u otra. Hay que tener siempre en cuenta que tras la tumorectomía es importante no dejar el defecto o la depresión, porque cualquier invaginación aumentará por la radioterapia y traerá una secuela estética.

  • En general para tumorectomías poco extensas se puede emplear un colgajo glandular para rellenar el defecto. El colgajo se efectúa después de despegar la glándula mamaria del pectoral mayor y del plano superficial cutáneo, con realización de dos colgajos glandulares que permitan una aproximación de los bordes.
  • Para tumores retroareolares, tras la resección en monobloque cónica del complejo areola-pezón hasta el pectoral, se pueden emplear tres técnicas de remodelado:• elipsemamoplastia circular (“en bolsa de tabaco”)
•mamoplastia de remodelación con cicatriz en T.
  • Para tumores en cuadrantes superiores se puede emplear la mamoplastia circular (round-block) o técnica vertical (es la técnica en V o en “alas de gaviota”). Se trata de una resección cutaneoglandular que engloba el tumor según un diseño en V ó Omega. La exéresis abarca desde la piel situada por encima hasta el pectoral. La ventaja de esta técnica es su sencillez y el inconveniente es que eleva la aréola y deja una cicatriz antiestética.
  • Para los tumores del cuadrante superolateral, la resección glandular se realiza por una incisión radial lateral y una desepidermización medial periareolar, con recuperación del eje de la aréola. La resección glandular del cuadrante superolateral provoca un desplazamiento de la aréola hacia los cuadrantes laterales. Para corregirlo, se realiza una desepidermización periareolar que recentra la aréola en el medio del cono mamario. Es una técnica sencilla y fiable.
  • Para los tumores en cuadrantes inferiores o en mamas de gran volumen o ptósicas se prefiere técnicas de mamoplastia siguiendo patrones de reducción mamaria/pexia con mantenimiento de areola-pezón empleando pedículo superior, superomedial o inferior en función de la localización del tumor. Se acompañan de simetrización de la mama contralateral.

4.4.- Tratamiento de las secuelas tras tumorectomía.

En el caso de secuelas estéticas tras tumorectomía, ya sea porque no se llevó a cabo una cirugía oncoplástica inmediata o por mal resultado de ésta tras la radioterapia, existen multitud de opciones de corrección/remodelación dentro del arsenal terapeútico del cirujano plástico. Entre ellos se incluye el uso de colgajos locorregionales como el dosal ancho o una técnica que esta dando muy buenos resultados que es el llenado con grasa (lipofilling). Esta técnica consiste en obtener grasa de la propia paciente mediante liposucción, procesado de dicha grasa e injerto de la misma en las zonas de depresión, déficit de volumen y cicatrices en la mama. Mediante el lipofilling se mejora sustancialmente las asimetrías, retracciones y, en definitiva, las secuelas. Puede ser necesaria más de una sesión de “lipofilling” hasta alcanzar el resultado deseado.

La reconstrucción se realizaba inicialmente sólo de forma diferida, respetando un período de varios meses después de los tratamientos oncológicos, pero en la actualidad, en algunos casos se puede realizar de inmediato, asociada a la mastectomía. De hecho, siempre que sea posible y la paciente así lo desee,  se elige la reconstrucción inmediata porque no se ha demostrado que aumente el riesgo oncológico ni retrase el tratamiento complementario posquirúrgico, consiguiendo mejores resultados estéticos y beneficios psicológicos.

La reconstrucción mamaria inmediata tiene la ventaja de que, si la localización del tumor lo permite (tumores lejos de la piel), se pueda llevar a cabo una mastectomía ahorradora de piel con unos resultados estéticos mejores y más parecidos a su mama natural. Esta técnica puede conllevar un aumento del riesgo de necrosis de los colgajos cutáneos torácicos despegados, porque pueden desvascularizarse. Por ello, este procedimiento está contraindicado en las pacientes fumadoras o con antecedentes de tratamiento conservador previo. La radioterapia constituye una contraindicación para esta cirugía en algunos centros. El hecho de dejar más tejido glandular al preservar la piel mamaria no se traduce en una mayor recidiva local.

Por otro lado, la reconstrucción mamaria inmediata tras mastectomía subcutánea, con conservación de la piel y pezón ofrece un resultado estético muy bueno al preservar todo “el molde”, aunque asociada a tasas de necrosis por desvascularización altas (16%). Está contraindicada en las pacientes que han recibido irradiación torácica o que presenten factores de riesgo.  Ésta técnica se emplea esencialmente en las mastectomías profilácticas por presencia de una mutación genética.

Para la reconstrucción mamaria diferida siempre se realizará una mastectomía clásica con excisión de huso cutáneo asociada (no necesariamente) a un procedimiento axilar (biopsia ganglio centinela o vaciamiento axilar). En este caso el estado residual de la piel a la hora de la reconstrucción es más pobre, más adherido y menos distensible. Condiciones que se ven agravadas si además la paciente ha recibido radioterapia.

5.1.- Indicaciones para la reconstrucción mamaria inmediata.

La única contraindicación absoluta que debe tenerse en cuenta es la mama inflamatoria. La edad, el estado general, la duración de la intervención, las metástasis o el mal pronóstico a corto plazo son contraindicaciones relativas.

Por otro lado, a la hora de plantear una reconstrucción mamaria inmediata hay que evaluar los factores de riesgo de complicaciones y por tanto de mal resultado y retraso en el tratamiento adyuvante. De todos ellos, la necesidad de radioterapia posterior se considera determinante en algunos centros para diferir la reconstrucción. Otros factores de riesgo son: tabaco, obesidad, sobrepeso, antecedentes generales, diabetes y toma de medicamentos como los corticoides.

De estas restricciones se derivan las indicaciones más habituales de mastectomía con reconstrucción mamaria inmediata, porque convergen la certeza diagnóstica y la ausencia de radioterapia postoperatoria.

  • Carcinoma ductal in situ extenso, con o sin microinvasión.
  • Cirugía profiláctica por presencia de mutación BRCA1 o BRCA2.
  • Recidiva tras tratamiento conservador.

La mayoría de las publicaciones rechazan el temor de que cuando la reconstrucción inmediata se complica, puede existir un retaso en el tratamiento adyuvante. De hecho, el tratamiento de la complicación (si es que aparece, ya que no es lo habitual) se realiza en las primeras 2-3 semanas del postoperatorio (infección protésica, hematoma), cuando es infrecuente que se comiencen los tratamientos complementarios.

5.2.- Efecto de la Radioterapia en la Reconstrucción Mamaria

El factor que tiene un mayor impacto sobre el resultado estético de la mama reconstruida es la radioterapia postoperatoria.

Nunca se debe asociar la radioterapia con el uso de prótesis. La reconstrucción inmediata  con prótesis o expansor es una contraindicación cuando la paciente debe someterse a radioterapia postoperatoria, pues existe un riesgo de que se multipliquen las complicaciones, como la aparición contractura capsular.

En caso de tratamiento complementario con radioterapia, es obligatorio realizar una reconstrucción con un colgajo de tejido autólogo que parece tolerar mejor la radioterapia. Sin embargo, la tasa de radionecrosis y de atrofias del colgajo parece ser más elevada.

Debido a la mala tolerancia de las prótesis durante la radioterapia y al peor resultado de los colgajos, algunos equipos han evolucionado hacia una reconstrucción mamaria inmediata en dos fases. Una primera intervención con colocación de un expansor que se rellena con rapidez en las 4 semanas posteriores a la mastectomía, tras lo que, dependiendo de los equipos, se desinfla por completo o bien se mantiene con su volumen inicial para evitar los problemas de dosimetría de la radioterapia. De forma secundaria, se coloca un colgajo autólogo de tipo dorsal ancho, TRAM o DIEP, lo que evita su atrofia por la radioterapia.

5.3.- Efecto de la Quimioterapia en la Reconstrucción Mamaria.

La quimioterapia neoadyuvante no parece aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas de la Reconstrucción Mamaria Inmedianta.

La quimioterapia adyuvante no modifica el aspecto de la mama reconstruida, pero la Reconstrucción Inmediata no debe retrasar la aplicación de dicho tratamiento.

5.4.- Técnicas reconstructivas.

Los procedimientos quirúrgicos tanto en  reconstrucción inmediata como en diferida son básicamente los mismos. Procedimientos protésicos (implantes o expansores) y procedimientos mediante tejido autólogo.

En general en ambos escenarios (inmediata Vs diferida)  si ha habido o va a haber radioterapia se prefiere la reconstrucción con tejido autólogo. En ambos escenarios suele ser necesario la simetrización de la mama contralateral.

El cirujano plástico es el único especialista en poseer la dualidad de conocer y dominar las técnicas reconstructivas y las técnicas de cirugía estética de la mama. Ese “gusto” por no conformarse sólo con “simular” una mama, si no, que ésta también luzca simétrica, hacen que ese objetivo ambicioso de reconstrucción hoy sea posible. La multiplicidad y el perfeccionamiento de las técnicas, en especial de las de tipo microquirúrgico, permiten al cirujano establecer unas indicaciones específicas y adaptadas a las particularidades y expectativas de cada paciente. La microcirugía es un “arte” que requiere de experiencia y entrenamiento no al alcance de todos los cirujanos.

6.1.-  Análisis individual de las indicaciones en cada paciente.

Resulta fundamental la visita o visitas con el cirujano plástico para conocer a cada paciente de manera integral. En la toma de decisiones se tendrán en cuenta los antecedentes familiares y medico quirúrgicos (alergias, intervenciones previas, enfermedades, tratamiento habitual, tabaquismo, profesión, actividades, etc..). Pero, lo más importante para la planificación quirúrgica es realizar una adecuada exploración física y análisis mamario. De manera sistemática se estudia lo siguiente:

  1. Cantidad 
y calidad de los tejidos de la zona mamaria:

Si la piel es gruesa, flexible y abundante, la colocación de una prótesis es posible y sencilla.

Si la piel es fina, está muy adherida al tórax e insuficiente, el colgajo es indispensable. Esta situación suele observarse después de la radioterapia.

  1. Morfología de la paciente:

Morfología de la mama contralateral

Si la mama tiene una forma redonda, hay que orientarse hacia una reconstrucción protésica: prótesis simple o asociada a un colgajo de dorsal ancho. En este caso se incluyen las hipotrofias en las que se desee un aumento con prótesis, así como las reconstrucciones contralaterales con prótesis.

Si la mama tiene una disposición expandida y ptósica, hay que optar hacia una reconstrucción mediante un colgajo autólogo, sin prótesis, de forma natural.

Morfotipo de la paciente

Las modificaciones de peso provocan asimetrías después de la reconstrucción protésica, mientras que se toleran mejor después de la reconstrucción autóloga. Por tanto, una paciente delgada y con un peso estable orienta hacia una reconstrucción protésica, mientras que una paciente corpulenta, con un peso inestable, orienta hacia una reconstrucción con colgajo.

  1. Análisis de las zonas donantes:

Es necesario evaluar las posibles zonas donantes de extracción tisular para reconstrucción mamaria:

  • Región dorsal: en pacientes delgadas suele ser necesario combinarlo con la colocación de un implante debajo del colgajo. En mujeres voluminosas con abundante tejido adiposo el colgajo de dorsal ancho puede valer por sí mismo para reconstruir el volumen mamario.
  • Región abdominal: para pensar en dicha zona como donante es necesario un excedente cutáneo-adiposo infraumbilical y que no haya habido cirugías previas en dicha zona.
  • Región glútea.
  • Cara interna de muslo.
  1. estado vascular de la paciente:

El tabaquismo, las secuelas cicatriciales, la microangiopatía (diabetes, síndrome de Raynaud, etc.) pueden contraindicar los colgajos abdominales pediculados y los colgajos libres. El colgajo de dorsal ancho sigue siendo posible.

  1. expectativas de la paciente:

La reconstrucción protésica es sencilla y corta, genera unas mamas de aspecto juvenil y redondas con mayor adecuación a los volúmenes a costa de la necesidad casi segura de revisiones en el tiempo.

La reconstrucción autóloga es más compleja, requiere la extracción de tejido de otra parte del cuerpo, genera una mama más natural con menos complicaciones y por tanto mas estable en el tiempo.

Algunas pacientes están decididas de entrada por una u otra, ya sea prótesis o extracción tisular. 

6.2.- Reconstrucción mediante prótesis en un solo tiempo:

Las reconstrucciones con prótesis se realizan en mujeres que conservan una cantidad razonable de piel de buena calidad tras la mastectomía, suficiente para cubrir por completo una prótesis y lograr una forma natural. Tienen la ventaja de que son intervenciones relativamente breves, con una morbilidad mínima para la paciente. La reconstrucción mediante prótesis es la mejor opción en las reconstrucciones bilaterales porque representa la oportunidad óptima de lograr mamas simétricas. Con reconstrucciones solo con prótesis es difícil imitar la ptosis natural y el contorno de la otra mama, excepto en casos de mujeres de menor edad con mamas relativamente pequeñas de aspecto juvenil ó después de una reducción o incluso después de un aumento.

Es la técnica indicada en pacientes que dan prioridad a una técnica sencilla sin cicatrices añadidas, pero aceptan la idea de una reintervención quirúrgica para cambiar el implante o realizar retoques de simetrización. No siempre es posible esta reconstrucción.

6.2.1.- Material.

    Los implantes pueden ser en cuanto a su forma redondos o anatómicos. Los implantes anatómicos son más óptimos para los casos de reconstrucción. En cuanto a la textura, los implantes redondos pueden ser lisos o texturizados. Los implantes anatómicos son siempre texturizados para disminuir el riesgo de rotación. El contenido de los implantes puede ser líquido fisiológico o gel de silicona de alta cohesividad. Este gel presenta las ventajas de una palpación más natural, así como una menor cantidad de pliegues y ondas respecto al líquido fisiológico. Un gel cohesivo favorece que se mantenga la forma en las prótesis anatómicas.

6.2.3.- Elección de la forma y volumen del implante:

    La prótesis se escoge esencialmente en función de su base para lograr una cobertura torácica armoniosa. Las prótesis anatómicas son las que mejor reproducen una mama natural, dando prioridad a las proyecciones grandes full (F) o extra-full (X). La altura protésica es baja (low [L]) si la mama contralateral es natural y  media (medium [M]) si está aumentada.

 La mama contralateral debe adaptarse al volumen protésico. Se debe reducir en caso de hipertrofia o aumentarse con prótesis si su volumen es demasiado pequeño.

6.2.4.- Técnica quirúrgica:

    Inicialmente, estas intervenciones reconstructoras se realizaban colocando la prótesis en un bolsillo subcutáneo. Esta técnica cayó en desuso por la tensión visible de la prótesis debajo de una fina capa de piel y un mayor riesgo de complicaciones debidas a la contractura capsular. Actualmente, estas prótesis se colocan en un bolsillo submuscular por debajo del pectoral mayor. Algunos cirujanos optan por una cobertura muscular completa, con la ayuda del serrato anterior y la fascia del recto del abdomen inferiormente. Otros cubren el polo inferior de la prótesis con material bioprotésico (p. ej., aloinjertos dérmicos humanos, de origen porcino o bovino) para ayudar a crear un pliegue inframamario y un contorno naturales, y proporcionar una capa extra entre la prótesis y la tira cutánea inferior de la mastectomía. Este material se sutura al músculo pectoral mayor en la zona superior y después, inferiormente, al pliegue inframamario previamente marcado o creado. Ambos métodos ayudan a fijar el pectoral mayor e impiden que se desplace hacia arriba, exponiendo una mayor parte de la prótesis.

En las reconstrucciones diferidas hay que diseñar los contornos de la base mamaria en el tórax, en el lado de la mastectomía, basándose en la mama contralateral. La vía de acceso para colocar la prótesis suele ser la de la cicatriz previa de mastectomía.

6.2.5.- Uso del “Lipofilling” en la reconstrucción con implantes.

    Permite aumentar el grosor de los tejidos y mejorar la troficidad, sobre todo en zonas irradiadas. Algunos autores lo utilizan para preparar la piel antes de la reconstrucción con implante. Mejoran el resultado de una reconstrucción mamaria a nivel del escote, en contornos protésicos visibles o en zonas de irregularidades molestas.

6.2.6.- Ventajas e inconvenientes reconstrucción con implante.

    – Ventajas: técnica sencilla, sin cicatrices añadidas y sin necesidad de zona donante de extracción tisular.

    – Inconvenientes: Necesidad de reintervenciones en el futuro para cambiar los implantes y perfeccionar la simetría del resultado. La mama contralateral se modifica con los cambios de peso y con el envejecimiento, mientras que la reconstrucción protésica no.

6.2.7.- Complicaciones principales en la reconstrucción con implante.

  • En el postoperatorio inmediato.

– Infección: un tratamiento antibiótico intravenoso adecuado puede evitar una reintervención quirúrgica que puede ser indispensable cuando existen signos infecciosos generales o una exposición protésica.

    – Exposición protésica: puede ser secundaria a una necrosis de los bordes de la mastectomía, a un hematoma, a una infección o a un seroma periprotésico. Puede que se requiera una reintervención para, dependiendo de los casos, drenar el bolsillo, cambiar la prótesis, sustituirla por una prótesis de expansión o cubrirla con un colgajo de dorsal ancho.

  • A más largo plazo

    – Contractura capsular: Se produce sobre todo en pacientes irradiadas. Se forma una cápsula fisiológica alrededor del implante que puede volverse firme, molesta, incómoda e incluso en estadios avanzados deformante y dolorosa. El tratamiento es quirúrgico y consiste en realizar una retirada de la cápsula (capsulectomía) y recolocar un nuevo implante. Si se produce una recidiva reiterada de la contractura capsular, la técnica protésica pura debe convertirse en una técnica de reconstrucción mediante colgajo.

    – Ruptura protésica: es clínicamente evidente en caso de prótesis de suero. En cambio, es casi siempre asintomática en las prótesis de silicona. El control con pruebas de imagen rutinario detecta la ruptura. No se trata de una urgencia ni existe peligro para la paciente. El cambio protésico es obligatorio.

6.3.- Reconstrucción mediante expansor – prótesis (dos tiempos):

Consiste en distender progresivamente los tejidos de la zona mamaria mediante una prótesis inflable para asegurar una tolerancia mejor a la prótesis definitiva y asegurar un resultado de forma más natural. Presenta por tanto las mismas indicaciones que en el apartado anterior pero en los casos en los que las pacientes tienen unos tejidos de cantidad y calidad «un poco límites» en la zona mamaria. Un antecedente de radioterapia orienta hacia la expansión, aunque los tejidos se consideren clínicamente satisfactorios para una reconstrucción protésica.

6.3.1.- Material:

Los expansores son básicamente igual que una prótesis anatómica que se va rellenando de suero fisiológico a través de una válvula. Existen distintas formas/tamaños en función de la mama a reconstruir. La válvula puede estar integrada en la parte anterior del implante o de forma externa y conectada a dicho implante mediante un pequeño tubo elástico.

6.3.2.- Técnica:

La técnica de colocación del expansor es la misma que la del implante, es decir, submuscular. El inflado se realiza por vía percutánea, después de localizar magnéticamente la válvula cada 10- 15 días. El volumen de la expansión se sobredimensiona voluntariamente respecto al volumen definitivo estimado y se deja colocada 2-3 meses para que la distensión sea persistente. El volumen mamario puede estimarse durante el inflado, lo que guía la elección de la prótesis definitiva.

6.3.3.- Ventajas e inconvenientes reconstrucción con expansor.

Ventajas: la expansión permite ampliar las indicaciones de las prótesis a pacientes que han recibido radioterapia, Desde el punto de vista morfológico, la expansión permite obtener un efecto de ptosis y una forma más natural de la mama, gracias al aumento del bolsillo tisular.

Inconvenientes: la técnica se escalona en el tiempo a lo largo de 6 meses. Requiere dos intervenciones quirúrgicas, varias sesiones de inflado y, como mínimo, dos implantes, un expansor y una prótesis definitiva. Hoy en día existen prótesis expansoras que pueden ser definitivas sin necesidad de recambio en un segundo tiempo por una prótesis definitiva.

6.3.4.- Complicaciones principales:

Las mismas que las de la reconstrucción simple con implantes.

6.4.- Reconstrucción con colgajo pediculado de dorsal ancho.

Es un músculo ancho y plano que atraviesa la espalda desde la punta de la escápula por arriba hasta la columna vertebral medialmente y la cresta ilíaca por debajo. Habitualmente, el músculo se obtiene junto a una porción de piel suprayacente para reemplazar al complejo aréola-pezón extirpado o cubrir defectos de mayor tamaño.

6.4.1.- Indicaciones:

Está indicado en pacientes en las que los tejidos de la zona mamaria están dañados hasta el punto de no ser posible la reconstrucción con implantes y por lo tanto requerir un colgajo.

Opción en pacientes que no disponen de otros sitios donantes para colgajo (volumen insuficiente, contraindicación, etc.).

Este colgajo, realizado de una sola vez, es ideal para mujeres de mamas relativamente pequeñas con cierto grado de ptosis (reconstrucción completa con el dorsal ancho), pero puede utilizarse para crear mamas más grandes añadiendo una prótesis.

También se utiliza para reconstruir el defecto secundario a una mastectomía parcial lateral y como rescate de cualquier reconstrucción mamaria que fracase dada su fiabilidad y seguridad.

6.4.2.- Técnica:

    Se realiza la extirpación del músculo junto con una paleta cutánea dorsal. Se diseña con un eje mayor horizontal, de modo que la cicatriz resultante queda oculta por el sujetador. El colgajo, que permanece unido (pediculado) por su aporte vascular que le llega desde la axila (arteria toracodorsal), se transfiere al lecho de mastectomía. En pacientes delgadas con poco pecho puede ser suficiente con el volumen que aporta el tejido muculo-adipo-cutáneo. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, la técnica se combina con la inclusión de un implante submuscular que aporta el volumen necesario para que la simetría respecto a la mama contralateral sea óptima. El dorsal ancho sirve de cabestrillo inferior, unido al pectoral superiormente para lograr la cobertura muscular completa de la prótesis.

La recuperación postoperatoria es relativamente rápida. El alta se suele dar a los 3-4 días con indicaciones simples de higiene de la herida y posturales. La vuelta a las actividades cotidianas, laborales y ejercicio físico suelen comenzar de manera progresiva a partir de las 3-4 semanas.

6.4.3.- Ventajas e inconvenientes de la reconstrucción con dorsal ancho:

    – Ventajas: por su proximidad a la mama y su fiable vascularización. La técnica puede realizarse en mujeres de cualquier morfotipo, peso o grado de tabaquismo.

Inconvenientes: Los inconvenientes de los implantes se unen los de un sitio donante dorsal, con la posibilidad de que queden secuelas de tipo molestias o dolor.

6.4.4.- Complicaciones principales en la reconstrucción con dorsal ancho.

  • Postoperatorio inmediato

     – Seroma dorsal: es frecuente. Se observa en el 60-80% de los casos.

     – Parálisis pléxicas (del miembro superior): son infrecuentes. Se deben a la colocación de la paciente y siempre se recuperan.


    – Necrosis del colgajo: 
es excepcional, ya sea de tipo total o parcial.

  • A más largo plazo

– 
Secuelas dolorosas de la espalda y del hombro: son infrecuentes. La paciente puede tener molestias y rigidez, que predominan con los cambios de tiempo.

Pérdida de volumen del colgajo autólogo: se debe a la amiotrofia del colgajo. Se corrige con facilidad mediante una o varias sesiones de “lipofilling”.

6.5.- Reconstrucciones a partir del abdomen.

Es la zona donante de elección por la similitud entre la consistencia del tejido abdominal inferior con el tejido mamario. La vascularización dominante de la parte inferior del abdomen es el sistema epigástrico inferior profundo. La perfusión de la piel y la grasa mediante este sistema es, por tanto, más fiable.

 Desde el punto de vista histórico, el colgajo TRAM pediculado (colgajo de músculo recto abdominal) era la única técnica de reconstrucción mamaria que utilizaba tejidos cutaneoadiposos infraumbilicales. Las secuelas funcionales debidas a la extracción del músculo recto del abdomen han motivado la búsqueda de colgajos más conservadores mediante la microcirugía. El TRAM libre evolucionó enseguida al TRAM con conservación muscular (MS TRAM), que sólo extrae una parte de las fibras musculares del recto del abdomen, y después al DIEP (colgajo de perforantes de arteria epigástrica inferior profunda), que conserva el músculo, y al SIEA (colgajo de arteria epigástrica inferior superficial), que no solo conserva el músculo si no también su fascia.

La transferencia del músculo recto abdominal junto con una pastilla de piel (colgajo musculocutáneo) de manera pediculada tiene peores resultados en cuanto a necrosis parcial del colgajo y protuberancia del músculo que se produce al girarlo. Es por ello, que este colgajo he dejado de realizarse y no procederemos a su explicación.

 A día de hoy, se prefieren las reconstrucciones microquirúrgicas que conectan el sistema epigástrico inferior con vasos receptores mamarios, siendo de primera elección siempre que sea posible el colgajo DIEP y en su defecto, el MS-TRAM. Si existe contraindicación para la obtención de un colgajo abdominal (cicatrices previas, falta de volumen) entonces se optará por otro procedimiento autólogo.

6.5.1.- Indicaciones.

 Mujeres relativamente jóvenes, buen estado de salud y no fumadoras, que presentan un excedente abdominal inferior y que desean evitar los inconvenientes de los implantes mamarios o éstos están contraindicados.

Mediante el colgajo abdominal se garantiza una reconstrucción autóloga y definitiva; por lo tanto, es adecuado para las pacientes que no desean un implante mamario. El respeto del músculo recto del abdomen es un elemento decisivo para las mujeres deportistas que deseen conservar la función y la tonicidad de la pared abdominal. El volumen de la reconstrucción depende de la cantidad del excedente cutaneoadiposo infraumbilical. La intervención permite obtener un doble beneficio estético, pues la reconstrucción mamaria puede asociarse a una abdominoplastia. Cuando el excedente abdominal es moderado, la intervención también puede realizarse, pero a costa de una cicatriz abdominal a menudo alta. Por último, si el cierre abdominal no es posible, el DIEP está contraindicado.

La realización de un DIEP requiere explicar previamente los riesgos específicos relacionados con la microcirugía a la paciente, quien debe haber comprendido y aceptado las implicaciones de esta intervención, para hacer frente a las posibles complicaciones microquirúrgicas con la máxima serenidad posible. Se debe dejar de fumar al menos 2 meses antes de la intervención.

La presencia de cicatrices previas infraumbilicales, una abdominoplastia previa y como hemos comentado la falta de tejido son contraindicaciones para la obtención del colgajo abdominal.

6.5.2.- Técnica quirúrgica

Si la paciente cumple criterios y desea la reconstrucción con colgajo abdominal inferior se procede inicialmente a la planificación quirúrgica mediante la realización de una prueba de imagen (Angio TC).  Esta prueba permite evaluar la integridad de la pared abdominal pero sobretodo determinar con precisión el trayecto y diámetro de los vasos epigástricos profundos y sus perforantes. Si existen perforantes (vasos que salen de la arteria epigástrica y se dirigen a nutrir la piel) con un diámetro y localización adecuada, se procederá a realizar un colgajo DIEP conservando la musculatura. En el caso de que no hubiera perforantes o éstas fueran de un calibre insuficiente se procederá a realizar un colgajo MS-TRAM transfiriendo una pastilla de músculo junto con la piel abdominal.

En ambos casos el tejido abdominal se transporta a la región mamaria  y los vasos abdominales se conectan a vasos mamarios (generalmente vasos mamarios internos tras levantar una costilla para acceder a ellos). Todo ello mediante el empleo de un microscopio que permite aumentar el campo y realizar dicho procedimiento tan sofisticado y minucioso.

La zona donante en el abdomen se cierre a modo de una abdominoplastia clásica, que permite remodelarlo, quedando éste más firme y estrecho. Se obtiene una cicatriz horizontal que se oculta con la ropa interior y se mantiene el ombligo que se reconstruye en su nueva posición.

Existe otra variante dentro de este tipo de colgajos que es el SIEA (colgajo abdominal basado en arteria epigástrica inferior superficial) que conserva el músculo recto y su fascia y por tanto, con menos secuelas. Sin embargo, el SIEA presenta una gran variabilidad anatómica. El pedículo está ausente en ocasiones y el territorio de vascularización puede ser insuficiente, el diámetro de los vasos demasiado pequeño y la longitud del pedículo demasiado corta. Por lo tanto, el SIEA, en la práctica, es infrecuente llevarlo a cabo.

6.5.3.- Postoperatorio y cuidados

Los colgajos microquirúrgicos son cirugías complejas que requieren de la mayor de las destrezas quirúrgicas y delicadeza. Los colgajos son muy sensibles y es necesario un manejo y cuidado especial. Las complicaciones de los colgajos, aunque muy infrecuentes (5%) son severas ya que requieren la planificación de otra opción reconstructiva y/o manejo de las secuelas que pudieran surgir tanto en la mama como en la zona donante del colgajo.

Se trata de intervenciones quirúrgicas largas. Generalmente la primera noche se pasa en una unidad de cuidados intensivos. Las primeras 48-72 horas son críticas para la supervivencia de los colgajos. Posteriormente se pasa a la planta, donde progresivamente se va ganando autonomía hasta el alta que suele ser entre los 7-10 días.

El postoperatorio no suele ser doloroso. Se requiere un cuidado e higiene diaria de las heridas. Portar un sujetador sin aro 24 horas al día, así como una faja abdominal. La vuelta a la rutina diaria laboral, social y deportiva suele comenzar a partir de las 6 semanas de forma paulatina.

6.5.4.- Ventajas e inconvenientes de la reconstrucción con colgajo abdominal:

– Ventajas: La reconstrucción mamaria es definitiva. Se obtiene mamas naturales y estables en el tiempo. La extracción consiste en el equivalente a un procedimiento estético de abdominoplastia. Las secuelas funcionales se limitan a la pared abdominal.

Inconvenientes: Riesgo de trombosis microquirúrgica, que conlleva una o dos reintervenciones quirúrgicas en el postoperatorio inmediato, y el riesgo de necrosis total del colgajo. Éste se estima en un 5-10%, con el fracaso de la reconstrucción. Otra complicación que puede aparecer (más en los colgajos MS-TRAM) es la debilidad de la pared abdominal con “abombamiento” abdominal o incluso hernia. La secuela cicatricial es suprapúbica y asciende hacia las espinas ilíacas anterosuperiores.

6.5.5.- Complicaciones generales de los colgajos abdominales.

  • Postoperatorio inmediato:

 – Problemas microvasculares: Trombosis del pedículo, vasoespasmo. Necesidad de revisión quirúrgica.

– Necrosis totales o parciales.

  • A más largo plazo:

– Esteatonecrosis. Se percibe como una zona de endurecimiento de la mama reconstruida que puede general asimetría.

Abombamientos, hernias: por debilitamiento de la pared abdominal.

6.6.- Reconstrucción con colgajo glúteos.

También puede realizarse una reconstrucción de la mama utilizando tejido de la región glútea dependiente de las arterias glúteas inferior y superior y su piel y tejido subcutáneo suprayacentes.

6.6.1.- Indicaciones.

Esto se realiza en mujeres que desean una reconstrucción autóloga de la mama pero tienen poca grasa en la parte inferior del abdomen. La nalga aporta una cantidad de grasa razonable, grasa que es firme y proporciona un volumen y una proyección suficientes para la reconstrucción de la mama. Son colgajos técnicamente complejos y no son de elección.

6.6.2.- Técnica quirúrgica.

Se pueden obtener colgajos con músculo y piel basados en los vasos glúteos principales o solo con la piel basados en los vasos perforantes. La paleta cutánea del colgajo de glúteo inferior es una elipse horizontal cuyos dos tercios superiores están situados por encima del surco subglúteo y el tercio inferior por debajo. La paleta cutánea del colgajo glúteo superior es un huso ligeramente oblicuo en sentido superior y lateral, situado en la parte superior de la nalga.

 En ambos casos, se requiere cambios de posición de la paciente para la obtención del colgajo y su posterior colocación mamaria.

 6.6.3.- Ventajas e Inconvenientes de los colgajos glúteos.

– Ventajas: Se trata de reconstrucciones autólogas y definitivas. El sitio donante ofrece la posibilidad de extracciones bilaterales para una doble reconstrucción.

Inconvenientes: Se necesita una doble colocación en decúbito prono y después supino para la extracción glútea. Existe un riesgo de hipoestesia de la nalga y de la cara posterior del muslo en los colgajos inferiores.  En los colgajos superiores se genera una pequeña deformación de la curva y una cicatriz visible. Son difíciles de disecar, tienen una escasa longitud del pedículo y presentan discrepancia entre el tamaño de la vena glútea cuando se anastomosa con la vena mamaria interna.

6.7.- Reconstrucción con colgajo parte interna del muslo

También es posible realizar una reconstrucción de la mama empleando tejido de la porción superior interna del muslo. El colgajo del músculo gracilis transverso superior (GTS) depende de la rama ascendente de la arteria femoral circunfleja medial y comprende el músculo gracilis y una porción horizontal de la piel y la grasa suprayacentes.

6.7.1.- Indicaciones.

Es una solución excelente para las mujeres delgadas y con poco pecho que no tienen un excedente cutaneoadiposo abdominal y que desean una reconstrucción mamaria autóloga sin prótesis. Se pueden realizar reconstrucciones bilaterales, que garantizan una simetría perfecta en la cara interna de los muslos.

6.7.2.- Técnica quirúrgica.

 Consiste en extraer los tejidos de la cara interna del muslo con el músculo gracilis. La arteria y la vena del colgajo libre se reanastomosan a los vasos torácicos internos. Las secuelas funcionales son mínimas y las cicatrices quedan camufladas en la ingle y el pliegue glúteo.

6.7.3.- Ventajas e inconvenientes con colgajo parte interna del muslo.

Ventajas: reconstrucción mamaria autóloga y, por tanto, definitiva. No existen secuelas funcionales por la extracción de este músculo de escasa importancia. Las cicatrices son discretas y quedan ocultas. Es posible realizar una extracción bilateral

Inconvenientes: pedículo más corto, menor isla de piel. Al igual que en cualquier técnica microquirúrgica, existe un riesgo de trombosis del pedículo y de necrosis total del colgajo. El volumen de reconstrucción es limitado (copa B).

El 5-10% de los cánceres de mama puede atribuirse a una predisposición genética. Entre estos tumores, el 40% se debe a mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

Las Mastectomías profilácticas en las pacientes que presentan una mutación genética, aunque mutilantes, son eficaces y reducen el riesgo de cáncer de mama en un 90-95%. De todas ellas, la mastectomía con preservación de areola y pezón es la técnica que mejores resultados estéticos ofrece, informando a la paciente que conlleva un pequeño riesgo residual de cáncer de más del 1,5% respecto a la mastectomía clásica.

Se trata de una decisión compartida entre la paciente y el cirujano. La decisión de reconstrucción debe derivar de la elección de la paciente. Es importante explicar que existen opciones alternativas a la cirugía en pacientes portadoras de la mutación siendo la más efectiva la vigilancia mamaria exhaustiva con pruebas de imagen asiduas.

Se trata del escenario de reconstrucción ideal con implantes bilateral ya que no hay radioterapia y la calidad de los tejidos es óptima si la cirugía resectiva se realiza de manera minuciosa. Si rechaza la perspectiva de tener un cuerpo extraño protésico, puede realizarse la reconstrucción con colgajos libres.

El objetivo de todas las intervenciones descritas es la creación de una masa mamaria. Esto aporta simetría a la mujer con ropa y en sujetador. Para muchas mujeres, resulta satisfactorio y no desean más intervenciones quirúrgicas. A otras les gustaría completar la reconstrucción hasta reflejar la mama contralateral normal, lo que exige la creación de un complejo areola-pezón. Con frecuencia, estas intervenciones se llevan a cabo varios meses después de la reconstrucción inicial de la masa para permitir que la reconstrucción se asiente. Esto permite posicionar simétricamente el pezón creado. Además, hay que dejar pasar un período de tiempo tras la radioterapia porque la reconstrucción mamaria sufrirá cierto grado de retracción. Esto suele ser de 2 a 3 meses después de la creación de la masa mamaria del final del tratamiento complementario.

El pezón puede crearse mediante múltiples técnicas de colgajos locales utilizando la piel de la masa mamaria reconstruida. Se han propuesto varios diseños de colgajos locales y todos tienen resultados relativamente parecidos. En el primer año, sufren cierto grado de retracción, hasta el 50%, de modo que todos se realizan inicialmente bastante grandes para compensar. La reconstrucción areolar puede realizarse de dos maneras. Algunos cirujanos deciden utilizar un injerto de piel de espesor total, habitualmente de la ingle por la pigmentación original más oscura. Otros eligen utilizar pigmentos de tatuaje médico seleccionados de una paleta de colores para igualarse a la aréola original del otro lado. La creación de la aréola suele hacerse de 4 a 6 semanas después de la creación del pezón. El tatuaje del pezón tiende a palidecer con el tiempo y requiere retoques ocasionales.

Hoy en día, existe la posibilidad de llevar a cabo la realización de tatuajes del complejo areola-pezón que simulan las 3 dimensiones y por tanto generan un realismo topográfico muy grande sin necesidad de añadir cicatrices.

Reconstruccion de pecho Valencia Dr. Molto: se realiza un seguimiento anual de la paciente para ver evolución. Es sencillo vigilar la aparición de recidivas locales en mamas reconstruidas porque se producen con más frecuencia en la piel. Hay que proceder a la biopsia sin demoras de cualquier masa firme o sospechosa. El resultado es con frecuencia una necrosis grasa en las reconstrucciones con tejido autólogo. No es necesaria la mamografía de rutina de las reconstrucciones mamarias. Ecografía y resonancia magnética (RM) son las dos pruebas de imagen más utilizadas.

La reconstrucción mamaria es parte fundamental del tratamiento del cáncer de mama. Los beneficios psicológicos que se derivan de dicho procedimiento justifican la dedicación y el esfuerzo de los cirujanos plásticos en las técnicas de reconstrucción. La planificación y la toma de decisiones respecto a la reconstrucción deben ser individualizadas para cada paciente con el fin de cumplir sus deseos del modo más seguro y razonable posible. Cada intervención tiene sus ventajas y sus inconvenientes; la decisión debe individualizarse y los cirujanos reconstructores tienen que determinar el abordaje más racional.

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