Mamas tuberosas: grados de Grolleau

cirugia de los senos tubulares Dr. Molto

La deformidad o enfermedad (como queramos llamarla) de las mamas tuberosas es de descripción reciente, teniendo en cuenta que es una malformación que se diagnostica a simple vista, por lo que desde los inicios de la medicina escrita deberían aparecer descripciones.

Desde 1974 a aquí, se han sucedido varios intentos de encontrar las causas de las mamas tuberosas y sistematizar el problema, de dar una clasificación y unas pautas de tratamiento claros, y la realidad es que se ha conseguido un avance muy parcial.

El primero en realizar una clasificación y la que más éxito ha tenido fue Grolleau, que estableció tres grados de constricción en su archifamosa clasificación.

Estos grados no hacen referencia a la gravedad o intensidad de la constricción, simplemente al espacio geográfico al que afecta.

Clasificación los grados de mama tuberosa de GROLLEAU

Esta clasificación es poco práctica, recoge parcialmente la posibilidad de casos como luego veremos, y no da ninguna orientación de las implicaciones terapéuticas.

Dicho de otro modo, una clasificación de los pechos o mamas tuberosas más útil incluiría la volumetría de las mamas como parámetro y el grado de ptosis, lo que sumado a la clasificación geográfica permitiría una comprensión mayor, y sobre todo permitiría estandarizar tratamientos, complicaciones y conclusiones. En todo caso, sigue siendo la que mis colegas usan en las publicaciones, y es que realmente no existe ninguna otra que sea mejor. La clasificación de los grados de la mama tuberosa de Grolleau, tiene únicamente en cuenta el cuadrante de la mama que se afecta, aquel en el que existe un déficit de tejidos.

La clasificación en 3 Grados

Así distingue tres grados:

  1. En el grado I el cuadrante inferomedial es el afectado.
  2. En el segundo grado los cuadrantes son dos, los dos inferiores.
  3. Y en el ultimo grado, el III, encontramos que está afectada toda la circunferencia de la mama, es decir los cuatro cuadrantes.

Es decir, parece como si la afectación se iniciase en el cuadrante inferomedial y de ahí progresase según la gravedad al externo y por último a toda la mama, es decir se trata de una afectación secuencial, no puede estar afectados los dos cuadrantes externos o solo el superomedial. Sigue exactamente ese patrón de propagación.

 

Mamas tuberosas Grado I de Grolleau

En este tipo de pacientes encontramos que la lesión se encuentra limitada al cuadrante ínfero-interno.

La mama tiene una forma característica, es convexa en su perfil externo y cóncava en su perfil medial.

 

Montículo mamario: el defecto se localiza en el cuadrante inferomedial de la mama lo que le da a la mama una forma característica con el perfil externo pleno y convexo, con la forma normal de la mama o a veces incluso sobrecompensado.

Las mamas tuberosas I y II tienden a la Ptosis (caída), acelerada por la cortedad de los cuadrantes inferiores, esto hace que la tirantez de este segmento hace de punto de rotación frente a unos cuadrantes superiores y areola que crecen libremente.

La primera fase es la mama tubular apuntando hacia delante y en fases muy precoces se produce la ptosis que característicamente hace que las areolas apunten al suelo.

Surco submamario: el surco submamario se encuentra afectado de una forma muy característica.

Puede estar implantado más alto de lo normal, aunque esto no es lo mas frecuente, y lo característico es que, al faltar el cuadrante inferomedial, el surco submamario tiene forma de coma, o de stick de hockey, con la parte recta apuntando en dirección superomedial.

Areolas: las areolas suelen estar aumentadas y asimétricas, pero dado que solo tienen limitación por uno de los cuadrantes no suelen tener exagerada la forma cupuliforme típica de los tipos II y III.

Mamas tuberosas Grado II de Grolleau

Aquí el defecto afecta a los dos cuadrantes inferiores, la mama característicamente presenta un polo inferior muy corto, generalmente por debajo de los 4 cms.

 

Montículo mamario: son mamas tubulares, en algunos casos puntiagudas con mayor relieve areolar, tienden a la divergencia y se observa simetría entre los cuadrantes externos y los internos, a diferencia del tipo I.

La percepción que se tiene delante de unas mamas tuberosas tipo II son las de unos conos de contornos suavemente redondeados, bastante simétricos y que apuntan hacia abajo y hacia fuera.

 

Característicamente es una mama que va a tender a la ptosis rápidamente. El segmento inferior acortado hará de punto de rotación de un segmento superior que va a crecer sin obstáculos a diferencia del inferior. Esa diferencia de crecimiento hará que la mama rápidamente doble, apuntando hacia abajo.

Surco submamario: a diferencia del tipo I es simétrico en sus facetas medial y lateral, sin embargo, está muy acortado, el hecho de conservar cierto grado de simetría hace que sea el tipo que con más frecuencia es infradiagnosticado, y la gran mayoría de “dobles surcos” que observamos en las revisiones operadas anteriormente corresponden a este tipo.

Mamas con apariencia de normalidad que se programan sin precaución de ningún tipo para un implante simple y que una vez en quirófano, si el cirujano no está familiarizado con la mama tuberosa, pasará desapercibido hasta el postoperatorio inmediato en el que la paciente ya acudirá a la consulta con la queja del doble surco.

 

Areolas: suelen ser grandes y muy dilatadas, la característica de que los cuadrantes inferiores estén afectados y los superiores no, hace que sean característicamente asimétricas.

En este estadio ya es frecuente ver alguna forma cupuliforme de las mismas, sobre todo los estadios intermedios.

 

Mamas tuberosas Grado III de Grolleau

Aquí está toda la mama afectada, por definición esta variedad no puede cursar con ptosis, por lo menos del montículo mamario.

La percepción es variable según el grado de afectación.

Compartiendo mecanismos patogénicos comunes podríamos ver cuadros que van desde la agenesia completa del montículo mamario, estando la mama formada por una areola hipertrofiada que brota directamente del tórax, o con un mínimo rudimento glandular en el cuadrante superior externo. A la mama aparentemente normal, incluso con areolas de tamañonormal

 

Montículo mamario: Como decíamos al principio encontramos una mama de forma cónica sin tendencia a la ptosis, con una piel tensa, que en el perfil forma un doble montículo característico

Areola:  Esta variante de mama tuberosa concentra la mayor variabilidad de las areolas de los tres subtipos. Podemos encontrar mamas tuberosas tipo tres bastante cercanas a la normalidad, lo que hará que, dado que la expansión mamaria ha sido cercana a la normal, la areola habrá encontrado poco empuje desde abajo encontrando un diámetro y apariencia casi normal.

Por otra parte, podemos encontrar en el extremo opuesto una constricción severa que hará que la mama quede reducida a una areola dilatada, política  que brota directamente de la piel torácica, de características indistinguibles a la de la piel torácica.

La primera fase es la mama tubular apuntando hacia delante y en fases muy precoces se produce la ptosis que característicamente hace que las areolas apunten al suelo.