¿Rinoplastia abierta o cerrada?

La rinoplastia es una cirugía plástica o estética de la nariz que corrige los problemas de un área anatómica tan compleja como la nariz. Tanta posibilidad difícilmente podría provenir de una sola fuente  de solución.

Las rinoplastias se dividen, a efectos didácticos, en diversas posibilidades, con y sin injertos, funcionales o estéticas, reductoras o voluminizadoras…

Y con respecto a la vía de abordaje, (es decir, donde corta la piel el cirujano) se dividen en abiertas o cerradas.

La elección de donde se corta la piel no es sólo una cuestión estética, no es sólo decidir si el paciente va a tener una cicatriz mas o menos visible, si no de qué forma vamos a tener acceso a las estructuras nasales, y de qué forma vamos a poder implementarlas mediante injertos. Por lo tanto, una de las decisiones mas importantes a la hora de sentar la indicación de una rinoplastia, es la de establecer si se realiza abierta o cerrada.

Ventajas de la Rinoplastia Abierta

• Mas adecuada para cirujanos nóveles o inexpertos (nosotros, sin estar totalmente de acuerdo, pensamos que la principal indicación de una rinoplastia abierta es que no sepas hacerla cerrada).
• Permite la exposición y manejo adecuado de los cartílagos alares o de la punta, es decir, su principal indicación son las puntas bulbosas o asimétricas.
• Permite la adecuada colocación de algunos injertos (básicamente los “spreader”) ya que otro tipo, (shinstruts o postes columelares e injertos onlay sobre los alares, o los alar rims en las aletas nasales) se estabilizan peor con esta técnica abierta.
• Realización de osteotomías con bisturí ultrasónico o piezotome. Esta técnica novedosa que nosotros realizamos y que cada vez nos gusta mas, reduce la inflamación y permite una exactitud milimétrica, evitando el error mas común que encontramos en las rinoplastias, que es el error de localización de las fracturas óseas.
• Permite un mejor adelgazamiento bajo visión directa de la grasa y tejido subcutáneo de la piel de la punta nasal. Si hay componente de piel gruesa, es casi obligatoria una rinoplastia abierta.

Desventajas de la Rinoplastia Abierta

• Producen mucho más edema postoperatorio, tanto porque se aumenta la longitud de las incisiones, como por la interrupción de las vías naturales de drenaje linfático de la nariz, que aunque son muy ricas, pasa un tiempo largo en volver a restablecerse.
• Cicatrización de la punta en “trapdoor”. Los colgajos circulares (las áreas de piel levantadas en una cirugía, en este caso la rino abierta) tienden por su forma esférica a cicatrizar con cierto abultamiento, esto es lo que hace que en algunas ocasiones la punta quede con una mala definición.
• Eleva de una forma desproporcionada el tiempo quirúrgico: una rino abierta consume no menos de dos horas de quirófano si se realiza de forma meticulosa, ya que el despegamiento abierto es muy delicado, con el fin de no perforar otras estructuras. Y por otra parte, el cierre y las suturas intra e interdomales son muy laboriosas, por no hablar del cierre cutáneo, que debe de ser PERFECTO. Que una cirugía sea mas larga o mas corta tiene una repercusión limitada, pero es cierto que a mas tiempo intubado, mas posibilidades de complicaciones. Por ello, si no es necesario someter a nuestros pacientes a ese estrés, deberíamos evitarlo.
• En la punta nasal, para el manejo de los cartílagos articulares, se usan muchas suturas que en alguna ocasión llegan a perforar pieles muy finas y a provocar retracciones cicatriciales que, aunque de muy pequeño tamaño, suplen un verdadero reto para el cirujano. Esta es una posible complicación a no ignorar en manos de cualquier cirujano a la hora de establecer una indicación.
• La cicatriz: en un principio no debe considerarse como una desventaja, ya que la mayoría de las veces es imperceptible y no supone un inconveniente. En alguna ocasión nos han llegado resultados de pacientes intervenidos en sitios extraños, que presentaban cicatrices hipertróficas y verdaderas necrosis columelares.

Ventajas de la Rinoplastia Cerrada

• Muy poco tiempo quirúrgico.
• Muy poca inflamación.
• Permite perfectamente estabilizar injertos de superposición tipo Sheen o Onlay, que en la rinoplastia abierta quedan mas sueltos.
• No se produce el fenómeno de trapdoor, por lo que la definición de la punta es perfecta sin necesidad de injertos que luego se pueden movilizar. Imposibilidad de cicatrices inestéticas o extrusión de puntos de sutura de la punta.

Desventajas de la Rinoplastia Cerrada

• Necesita cirujanos muy experimentados o entrenados, es una cirugía en la que las manos inexpertas son potencialmente peligrosas.
• Cuesta mas modelar los cartílagos de la punta.
• No es posible hacer una buena resección de las partes blandas de la punta nasal, por lo que las pieles gruesas quizás no son su mejor indicación.
• Las osteotomías tienen que ser convencionales, no pudiéndose usar el bisturí de ultrasonidos que requiere una amplia exposición.

En los congresos se suelen formar grupos de discusión en los que defensores de una u otra rinoplastia (abierta o cerrada) cantan sus alabanzas e intentan desacreditar al otro grupo. Yo personalmente pienso que esto es un diálogo estéril y absolutamente desenfocado. Un cirujano plástico debe ser habilidoso y estar adecuadamente entrenado y formado en ambos tipos de rinoplastia, porque van a tener que usarse en situaciones distintas.

En nuestras manos, las indicaciones de una rinoplastia abierta serian las siguientes.

¿Cuando realizar una rinoplastia abierta?

• Pieles gruesas con mala definición de la punta.
• Cartílagos de la punta muy hipertróficos.
• Puntas cuadradas.
• Puntas bulbosas.

¿Y cuando una cerrada?

• Rinoplastias con moderada afección de la punta.
• Rinoplastias que requieran injertos estabilizadores tipo Strut, Onlay o Alar Rim.
• Cualquier otro tipo de rinoplastia que no quede específicamente incluida en el grupo de las rinoplastias abiertas.